ШИЗОФРЕНИК

ГЛАВА 1

 / / « Двинуться головой – не есть двинуться разумом… » / /

/ / « Лев Граф » / /

День первый

Психиатрическая больница. Комната для допросов

- Как вас зовут? – спросил мужчина пятидесяти лет.

- Я не знаю! – ответил тридцатилетний молодой человек.

- Вы знаете, где вы находитесь? – спросил мужчина.

- Да! – ответил молодой человек.

- И где же, по-вашему, мы сейчас находимся? – спросил мужчина.

- В психиатрической больнице! – ответил молодой человек.

- Как вы думаете, по какой причине вы здесь? – спросил мужчина.

- Вы хотите узнать правду! Все хотят знать, правда! – ответил молодой человек.

- И как вы думаете, что именно я хочу от вас узнать? – спросил мужчина.

- Кто я такой?! – кто я такой ответил молодой человек.

- Верно! – сказал мужчина.

- Но я же ответил, что я не знаю, кто я такой, - ответил молодой человек.

- Это правда, что вы знаете все и обо всем? – спросил мужчина.

- Правда! – уверенно ответил молодой человек.

- Удивите меня! – сказал мужчина.

- Сигареткой не угостите? – спросил молодой человек.

- Да, пожалуйста! – ответил мужчина и протянул сигарету.

- Вас зовут Джон Смит! Вы доктор! – сказал молодой человек.

- Умно! Прочитали на моем бейдже?! – ответил доктор.

- Вы его потеряли, когда шли сюда. На входе, - дополнил молодой человек.

- Хм… - простонал доктор.

- Он до сих пор лежит на входе в больницу. Правда по нему топчутся, и никто не осмелится поднять его, - заметил молодой человек.

- Продолжайте, - сказал доктор, который уже был удивлен.

- Ваша жена погибла в страшном пожаре вместе с вашими детьми. Вы каждый день, после рабочего дня, напиваетесь, чтобы хоть как-то приглушить боль… - сказал молодой человек.

- Хватит! – громко, стукнув по столу кулаком, воскликнул доктор.

- Неужели?! – ответил мужчина.

- Достаточно! – сказал доктор.

- Жаль! А я ведь только начал, - заметил молодой человек.

- Теперь моя очередь! – сказал доктор.

- Интересно послушать вас, доктор, - ответил молодой человек.

- Ваше имя Уолтер Смэш! Вам 30 лет! Вас обвиняют в сотне убийств. Как вам? Мне продолжать?! – спросил доктор.

- У меня нет имени! – ответил молодой человек.

- Как же?! Вы решили поиграть со мной? – спросил доктор.

- Никак нет, доктор, - ответил Смэш.

- Тогда признайтесь в том, что вы серийный убийца! – сказал доктор.

- Я за всю свою жизнь не обидел никого и никогда. Тех людей убил совсем другой человек, - ответил Смэш.

- И кто же, по-вашему, их убил? – поинтересовался доктор.

- Психически больной человек. Его имя Майкл Кинли, - ответил Смэш.

- Майкл Кинли законопослушный гражданин. У него есть алиби, - ответил доктор.

- Мое дело сказать правду! – заметил Смэш.

- Хорошо! Давайте начнем разговор по-другому. Я буду задавать вам вопрос, а вы ответ! Вы согласны? – спросил доктор.

- Согласен! Не угостите еще одной сигареткой? – спросил Смэш, который выкурил первую сигарету за пару тяг.

- Хватит. Довольно курить. Здесь и так уже дышать нечем, - заметил доктор.

- Я всего лишь спросил, - ответил Смэш.

- Неужели вы не предугадали, что я вам откажу? – спросил доктор.

- Хм… как не странно, но я знал ваш ответ. Просто пытался в очередной раз убедиться в том, что я прав, - ответил Смэш.

- Правы? Но в чем? – уточнил доктор.

- В том, что я уникум своего времени. И то, что я знаю абсолютно все! – уверенно ответил Смэш.

- Вот и проверим! Вы не возражаете, если я запишу наш тест-опрос на диктофон? – спросил доктор.

- Валяйте! – ответил Смэш.

- Вопрос первый! – начал говорить доктор.

- Доктор! Извините, что перебиваю. А сколько всего будет вопросов? – поинтересовался Смэш.

- Столько сколько потребуется. Вы же никуда не спишите? – спросил доктор.

- Мой билет на Мальдивы заказан на 22 июня. Через 25 дней, после того, как вы лично проводите меня в аэропорт и посадите меня на самолет. Поэтому у нас есть время, чтобы вас убедить, что я уникум, а вовсе никакой не серийный убийца, - ответил Смэш.

- Почему именно 25 дней? – спросил доктор.

- Столько дней подряд вы будите ко мне приходить и задавать свои дурацкие вопросы. Конечно же, я мог справиться со всем за один сеанс, но так не интересно. Тем более билет заказан на 22 июня. Теперь мы можем продолжить, - ответил Смэш.

- Спасибо! Но прежде чем мы начнем, я хотел бы у вас кое-что спросить. Вы знаете, о чем я буду сейчас у вас спрашивать? – уточнил доктор.

- Ха… Ага! Но я сделаю вид, что слышу эти вопросы впервые. Так что дерзайте, доктор, - с улыбкой на лице ответил Смэш.

- Вопрос первый! Назовите третьего по счету президента США? – спросил доктор.

- Вы серьезно? – поинтересовался Смэш.

- Отвечайте на поставленный вопрос! – сказал доктор.

- Томас Джефферсон! Родился 13 апреля 1743 года. Умер 4 июля 1826 года. Видный деятель Войны за независимость США, один из авторов Декларации независимости. Один из отцов-основателей этого государства. Выдающийся политический деятель. Дипломат и философ эпохи Просвещения. Основным событием его президентства, успешного для страны, были покупка у Франции Луизианы и экспедиция Льюиса и Кларка… - начал отвечать Смэш.

- Стоп! – воскликнул доктор.

- Неужели не правильно, доктор?! Хм… - спросил Смэш.

- Все верно! Давайте сразу с вами договоримся, что вы отвечаете четко на вопрос и ничего лишнего, - сказал доктор.

- Вы считаете, я сказал лишнее про третьего президента США? – поинтересовался Смэш.

- Нет. Достаточно было бы ответить просто его имя, а не его полную биографию, - ответил доктор.

- Зря, вы так доктор. Хороший был мужик этот Джефферсон, - заметил Смэш.

- Вам откуда знать каким он был? Хорошим или плохим! – дополнил доктор.

- Ха… Я лично с ним сидел, также как и с вами, и разговаривал с ним напрямую… - ответил Смэш.

- Вы опять за свое? – спросил доктор.

- Вам не интересно?! Понятно! Тогда продолжим, - сказал Смэш.

- Вот и отлично. Вопрос номер два! В каком году был убит Кеннеди? – спросил доктор.

- 22 ноября 1963 года! – уверенно ответил Смэш.

- Верно! Вот так и отвечайте! Четко и по существу! – сказал доктор.

- Как скажите, доктор, - ответил Смэш.

- Что вы знаете о такой болезни, как шизофрения? – спросил доктор и внимательно всмотрелся в глаза молодого человека.

- Можно спросить кое о чем у вас прежде, чем я отвечу на этот вопрос? – спросил Смэш.

- Спрашивайте! – ответил доктор.

- Это намек? – поинтересовался Смэш.

- Что вы имеете в виду? – спросил доктор.

- Как же?! Вы считаете, я шизофреник? – спросил Смэш.

- Я пытаюсь выяснить кто вы, мистер Уолтер! – ответил доктор.

- Я не сумасшедший! – громко воскликнул Смэш.

- И так! Что вы знаете об этой болезни? – повторил свой вопрос доктор.

- Все! – уверенно ответил Смэш.

- Я внимательно слушаю вас, - сказал доктор.

- Хоть с датами покончено, - заметил Смэш.

- Даты еще будут, - ответил доктор.

- Может тогда, мы сразу по датам пройдемся? – спросил Смэш.

- А может я, здесь буду правила устанавливать?! – сказал доктор.

- С вами трудно спорить, доктор, - заметил Смэш.

- Вы так и не ответили на вопрос. Может быть, вы не знаете ответа на него? – спросил доктор.

- Оооо… вот оно что. Вы сами доктор напросились. Тогда не смейте меня перебивать, - ответил Смэш.

- Учту! – сказал доктор.

Смэш глубоко вздохнул и выдохнул, а затем сказал:

- Шизофрения! Ранее ее называли деменция прекокс, что означало «раннее слабоумие». Или схизофрения – эндогенное полиморфное психическое расстройство, или группа психических расстройств, характеризующееся распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Шизофренические расстройства, в целом, отличаются характерными фундаментальными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Наиболее частыми проявлениями болезни являются слуховые псевдогаллюцинации, параноидный или фантастический бред либо дезорганизованность речи и мышления на фоне значительной социальной дисфункции и нарушения работоспособности. Многообразие симптоматики породило дебаты о том, является ли шизофрения единым заболеванием или представляется собой диагноз, за которым кроется ряд отдельных синдромов. Эта неоднозначность была отражена при выборе названия: Блейлер использовал множественное число, именуя болезнь шизофрениями. Этимология слова, от «расщепления рассудка», вызывает путаницу – в популярной культуре заболевание смешивают с «раздвоением личности» - неточным наименованием диссоциативного расстройства идентичности. Первое известное ошибочное употребление термина отмечено в статье поэта Элиота, опубликованной в 1933 году. Общий риск заболевания, по данным исследований, составляет 0,4-0,6 %. 4-6 случаев на 1000 человек. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни. При лечении шизофрении главной является медикаментозная терапия антипсихотиками, такими как амисульприд, оланзапин, рисперидон, кветиапин, наряду с когнитивно-поведенческой психотерапией, семейной психотерапией, трудотерапией, социальной реабилитацией. Остается неясным, какие из антипсихотиков более эффективны, типичные или атипичные, тем не менее, последние являются более современными и имеют меньше побочных эффектов. В тяжелых случаях и среди тех, кому не помогают другие антипсихотики, применяют клозапин, доказавший в исследованиях наибольшую эффективность. В случае, если он не помогает, рекомендуется добавлять к нему другой антипсихотик. Например, амисульприд, арипипразол или антидепрессант, например, миртазапин, флувоксамин, циталопрам. У больных шизофренией с большой вероятностью диагностируются коморбидные расстройства сопутствующие болезни, в их числе: депрессии, тревожные расстройства, обвессивно-компульсивное расстройство. Сопутствующие соматические заболевания, включая диабет, сердечные и легочные заболевания, инфекционные заболевания, остеопороз, гиперлипидемия и гипогонадизм часто недооцениваются и не долечиваются; риск алкоголизма и наркомании составляет около 40 %. Часты социальные проблемы, такие как длительная безработица, бедность и бездомность. Повышенный риск самоубийства и проблемы со здоровьем обусловливают снижение продолжительности жизни, которая у больных на 10-12 лет меньше по сравнению с людьми, не страдающими шизофренией. Шизофрения является одной из основных причин, приводящих к инвалидности. В исследовании, проведенном в 14 странах в 1999 году, было показано, что состояние активного психоза занимает в этом отношении третье место после полного паралича, квадриплегии, и деменции, превосходя по инвалидизирующему воздействию параплегию и слепоту. Однако течение болезни обнаруживает значительное многообразие и не связано с неизбежностью хронического развития или прогрессирующего нарастания дефекта. Представление, прежде общепринятое, что шизофрения является постоянно прогрессирующим заболеванием, в настоящее время отвергается специалистами и не подтверждается методами нейровизуализации и исследованиями когнитивных функций, клиническими наблюдениями и патоморфологическими данными. В некоторых случаях выздоровление бывает полным или почти полным. В числе факторов, обусловливающих более благоприятное течение, - женский пол, преобладание позитивных, в противовес негативным, симптомов, большой возраст или первом эпизоде, хороший уровень функционирования до болезни, принятие и поддержка со стороны близких и знакомых при тяжелом варианте течения заболевания, если больной представляет риск для себя и окружающих, может потребоваться недобровольная госпитализация однако в Западной Европе частота и сроки пребывания в стационаре снизились, а качество работы социальных служб при этом увеличилось. Отсутствие осознания у индивида того, что он болен – аназогнозия, может наблюдаться при шизофрении. Врачам иногда приходится сталкиваться с отрицанием болезни не только самим больным шизофренией, но и его близкими родственниками, что встречается даже среди достаточно образованных людей.

- Остановитесь! Мне понравились два последних ваших предложения. Вы не считаете, что они относятся именно к вам? – спросил доктор.

- Доктор! Если бы я был бы шизофреником, я бы не отрицал этого. Как видите я вполне адекватный молодой человек, - ответил Смэш.

- Извините, но тут я с вами не соглашусь. Видите ли, адекватных людей не обвиняют в убийстве более ста человек, - заметил доктор.

- Я же вам сказал, что я не причастен к смерти этих людей. Я их даже не знал, - ответил Смэш.

- Но вы лично следователям рассказали, про каждого убитого в мелких подробностях, - заметил доктор.

- Да! Но я хотел помочь поймать убийцу. Это Майкл Кинли! – ответил Смэш.

- Откуда вы тогда знаете все про тех людей? Откуда вы знаете их биографии? Вплоть до того, что они делали в день их смерти? Откуда? – поинтересовался доктор.

- Я не знаю откуда! Просто это все в моей голове! – ответил Смэш.

- Тогда продолжим дальше! Что вы еще знаете о шизофрении? – спросил доктор.

- Основу я вам уже рассказал. Что вас еще интересует об этой болезни? – уточнил Смэш.

- Все! Меня интересует все, что вы знаете о ней, - ответил доктор.

- Хорошо! Я понял вас! – сказал Смэш и продолжил говорить. – Описание шизофреноподобных симптомов встречаются уже в XVII веке до нашей эры, в «Книге Сердец», - части древнего египетского папируса Эберса. Изучение древних греческих и римских источников говорит о том, что, вероятно, в обществах того времени были осведомлены о психотических расстройствах, но не встречается описаний, которые удовлетворили бы сегодняшним критериям шизофрении. В то же время симптомы, напоминающие шизофрению, отмечены в арабских медицинских и психологических текстах, датируемых Средними веками. К примеру, в Медицинском Каноне Авиценна описывает состояние, отчасти напоминающее шизофрению, которое он именует «джунун муфрит», тяжелое безумие, и отделяет от других форм безумия – «джунун» - таких как мания, бешенство и маниакально-депрессивный психоз. Хотя общая концепция безумия существовала на протяжении тысячелетий, исторически первое описание шизофрении как самостоятельной нозоологической единицы было выдвинуто Виктором Хрисанфовичем Кандинским под названием «идеофрения», которая была подробно описана в его труде «О псевдогаллюцинациях» в 1890 году. Затем, в 1893 году шизофрения была выделена в качестве самостоятельного душевного расстройства Эмилем Крепелином. Он впервые провел грань, разделившую психотические расстройства на то, что он тогда назвал «деменцией прекокс», синдром раннего слабоумия, описанный в 1852 году Бенедиктом Морелем в книге «Клинические исследования» под аналогичным французским названием «demence precoce» и маниакальную депрессию. Эта дихотомия остается важной концепцией и в современной науке. В 1908 году швейцарский психиатр Эйген Блейлер описал шизофрению как самостоятельное заболевание, отличающееся от деменции и ввел этот термин в психиатрию. Он доказал, что болезнь не обязательно возникает в молодые годы, а может развиваться и в зрелом возрасте. Ее главная особенность – не слабоумие, а «нарушение единства» психики, ее «схизис», в том числе нарушение ассоциативного мышления. Старое название было отброшено также по причине того, что шизофрения не обязательно приводит к деградации личности, а деградация в то же время не является слабоумием или деменцией. Блейлер выделял, как диагностические критерии «четыре А»: снижение Аффекта, Аутизм, нарушение Ассоциацией и Амбивалентность. Он считал амбивалентность основным признаком шизофрении, и рассматривал три ее типа: Эмоциональную: одновременно позитивное и негативное чувство к человеку, предмету, событию, например, в отношении детей к родителям. Волевую: бесконечные колебания между противоположными решениями, невозможность выбрать между ними, зачастую приводящая к отказу от принятия решения вообще. Интеллектуальную: чередование или одновременное существование противоречащих друг друга, взаимоисключающих идей в рассуждениях человека. Примечательно, что «шизофрениям» Блейлер относил не только раннее слабоумие, невротические синдромы и старческий маразм, но и «белую горячку» алкоголиков. Так что, доктор, подобное и к вам может относиться. Ведь вы любитель по вечерам выпить.

- Это не ваше дело. Продолжайте рассказывать по существу, - ответил доктор.

- Я всего лишь… - начал говорить Смэш.

- Зато меня не обвиняют в сотне убийств, - заметил доктор.

- Верно! Никогда не надо помогать тому, кто об этом не просит, - ответил Смэш.

- Если вы все знали, что так обернется, зачем пошли в полицию? – спросил доктор.

- В моей судьбе предначертано было с вами, доктор, встретиться. По-другому мы бы не встретились никогда, - ответил Смэш.

- И для чего нужна вам эта встреча? – спросил доктор.

- Чтобы помочь, - ответил Смэш.

- Помочь кому? – поинтересовался доктор.

- Ха… помочь вам, доктор. Вы не тот, кем себя считаете, - ответил Смэш.

- И кто же я, по-вашему? – спросил доктор.

- Вот я и пытаюсь выяснить, - ответил Смэш.

- Прошу продолжить рассказ, - сказал доктор.

- Как скажите, доктор, - ответил Смэш и продолжил говорить. – Вскоре концепция шизофрении была официально признана всеми психиатрами. Оставалось выяснить, по каким признакам нужно ставить диагноз, почему болезнь возникает и как ее лечить. Этим ученые занимаются, и по сей день. Скажу прямо, ко мне это не относится. Все диагнозы говорят, что я вполне вменяемый человек.

- Это мы и пытаемся выяснить, - заметил доктор.

- Тогда я продолжу? Или вы устали уже? – спросил Смэш.

- Продолжайте! – ответил доктор.

Смэш продолжил:

- В первой половине ХХ века шизофрения считалась наследственным дефектом, и во многих странах больные стали объектом манипуляций поборников евгеники. Сотни тысяч людей, как по собственному согласию, так и без него, были стерилизованы – в первую очередь в нацистской Германии, США и скандинавских странах. В числе других лиц с клеймом «ментальной непригодности» многие больные шизофренией пали жертвой нацисткой программы умерщвления Т4. Диагностические описания шизофрении со временем претерпевали изменения. После проведенного в 1971 году американо-британского диагностического исследования стало ясно, что в США диагноз шизофрения становится гораздо чаще, чем в Европе. Это отчасти было связано с менее формальными критериями диагностики в США, в которых тогда использовались диагностические критерии DSM-II, в противовес Европе, где применялся классификатор МКБ-9. Это открытие в ряду других факторов привело к пересмотру не только диагностики шизофрении, но и всего справочника DSM, с последующей публикацией очередной версии, DSM-III. Скажите доктор, у вас в роду были шизофреники?

- Это вас не касается, - ответил доктор.

- Но это касается, непосредственно, вас. Разве я не прав? – спросил Смэш.

- Вы, наверно, забыли, что я здесь устанавливаю правила?! – сказал доктор.

- Я помню об этом. Не переживайте. И нарушать их я не собираюсь. Я всего лишь спросил. Не хотите отвечать – не надо. Ваше право! – ответил Смэш.

- Моя семья вас не должна волновать, - дополнил доктор.

- Трудно, наверно, признать тот факт, что ваш прадед, дед и отец были больны шизофренией? Вы же знали об этом? – поинтересовался Смэш.

- Я не буду отвечать на подобные вопросы. Вопросы, здесь, задаю только я, - ответил доктор.

- Поэтому вы не указали об этом в своем досье? – уточнил Смэш.

- С чего вы взяли? – спросил доктор.

- Ха… вы наверно забыли то, что я знаю все! – ответил Смэш.

- Да вы сумасшедший и я это докажу, - ответил доктор.

- Знать все – это не сумасшествие. Это всего лишь дар. Великий дар, - заметил Смэш.

- Зачем вы убили этих людей? – спросил доктор.

- Вы мне хотите показать их фотографии? Интересно взглянуть, - заметил Смэш.

- Смотрите внимательно, - ответил доктор и протянул несколько фотографий с жертвами.

- Сарра Бекер! Ужасное фото. На ней здесь нет живого места, - заметил Смэш.

- Вы ей отрезали голову! Зачем? – спросил доктор.

- Я ее не знал и не встречал. И никогда не видел. Давайте я вам лучше расскажу, какие признаки, и симптомы заболевания бывают у шизофреников. А вы сравните их со своими родственниками, у которых этот диагноз был диагностирован. Зря вы выключили диктофон. Другим было бы интересно послушать тоже. Вы готовы меня слушать? Или боитесь услышать то, с чем вы уже встречались? – спросил Смэш.

- Я ничего не боюсь! – неуверенно ответил доктор.

- Тогда слушайте! – сказал Смэш и продолжил говорить. – В настоящее время выделяют следующие признаки шизофрении: продуктивную симптоматику, чаще всего бред и галлюцинации. Подобное было у вашего прадеда. Или негативную симптоматику, снижение энергетического потенциала, апатию, безволие, которое проявлялось у вашего деда. И наконец, когнитивные нарушения, расстройства мышления, восприятия, внимания и так далее, которые унаследовал ваш отец.

- Если вы не прекратите говорить о моих родных, то мы закончим сегодняшний разговор. Вам все понятно? – спросил доктор.

- Понятней не бывает. Я буду сожалеть, если наш с вами диалог прекратиться. Лучше я приму ваши правила и с вами побеседую еще, чем меня опять прикуют к кровати, - ответил Смэш.

- Я рад, что вы меня услышали, - сказал доктор.

- Договорились! Я больше ни слова не скажу о ваших больных родственников, - дополнил Смэш.

- Вы опять за старое? – спросил доктор.

- Молчу! – ответил Смэш и продолжил говорить. – Лучше я, как говорится, буду говорить по тексту. У человека, больного шизофренией, могут отмечаться дезорганизация мышления и речи, их необычность, псевдогаллюцинации, бред. В силу ряда причин заболевание часто сопровождается социальной изоляцией, ему сопутствуют нарушение социального познания и параноидальная симптоматика, вызванная бредом и псевдогаллюцинациями, а также негативные симптомы: апатия и абулия. В некоторых случаях пациент может сохранить молчание, надолго застывая в странных позах либо, наоборот, впадать в состояние бесцельного возбуждения: это признаки кататонии. Характерны вычурность, манерность жестов и мимики, неестественность пластики. Ни один из признаков, взятый в отдельности, не является достаточным для диагностики шизофрении, так как все они могут сопутствовать иным патологическим состояниям. Согласно существующей классификации психозов, симптомы шизофреноподобного психоза должны присутствовать как минимум в течение месяца на фоне расстройства функционирования, длящегося не менее полугода, менее длительные эпизоды относят к шизофреноформному расстройству. Как правило, шизофрения начинается в позднем подростковом возрасте или в начальном периоде взрослой жизни, нанося серьезный ущерб личности человека на важнейшем этапе социального и профессионального развития, вызывая социальную стигматизацию. В последние годы проводится обширная исследовательская работа по ранней диагностике пред-дебютных, продромных, признаков заболевания с целью минимизации его вредного воздействия. Показано, что за 30 месяцев до появления явных симптомов, а в некоторых случаях и ранее, возможно обнаружение продрома. В этом периоде у будущих больных могут проявляться неспецифические признаки – социальная изоляция, раздражительность и дисфория. Согласно DSM-5, у больных шизофренией в пред-дебютном периоде зачастую встречается шизоидное расстройство личности, характеризующееся замкнутостью личности, эмоциональной холодностью, ангедонией и практическим отсутствием близких и дружественных отношений. У 44 % шизофренией до начала болезни наблюдается шизоидный тип личности. По мере приближения психоза у них возникают транзиторные, кратковременные, или ограниченные психотические симптомы. Одним из наиболее характерных симптомов шизофрении являются частые или длительные, на протяжении многих лет, галлюцинации. Они встречаются примерно в половине случаев этого заболевания. Вместе с тем масштабные эпидемиологические исследования позволяют понять, что распространенность галлюцинаций намного выше, чем процент людей, имеющих диагноз «шизофрения». В последнем случае обычно приводится показатель распространенности за период жизни, равный 1 %. Однако, согласно данным крупного исследования, которое провели в США, около 11-13 % испытывали за свою жизнь галлюцинации. Другое исследование, проводившееся в Голландии, показало, что «истинно патологические» галлюцинации наблюдались у 1,7 % испытывали галлюцинации, которые были признаны не имеющими клинического значения, так как не были связаны с дистрессом. Испытывающий галлюцинации больной шизофренией может виду разговаривать вслух с самим собой, на деле – с «голосами», галлюцинаторными собеседниками. Доктор! Как часто вы разговариваете с самим собой? А может, вы предпочитаете общаться с умершей женой и детьми?

- С чего вы взяли, что я разговариваю в одиночестве? – поинтересовался доктор.

- Видите ли, люди употребляющие алкоголь пытаются либо насладиться одиночеством, либо хоть как-то приглушить боль. И порою они разговаривают или сами с собой или с теми, кого они представляют, - ответил Смэш.

- Мне кажется, вы сошли с ума, - ответил доктор.

- Я готов вам помочь, доктор, - сказал Смэш.

- Вы?! Мне?! – уточнил доктор.

- Да! – уверенно ответил Смэш.

- Чем мне может помочь убийца? – спросил доктор.

- Я их не убивал! – на своем настаивал Смэш.

- А кто же? – спросил доктор.

- Майкл Кинли! Вы что забыли? – спросил Смэш.

- Что вы все заладили Майкл Кинли! Майкл Кинли! – сказал доктор.

- Ладно! Успокойтесь, доктор. Если вы хотите я продолжу свой рассказ? – спросил Смэш.

- Да! Хочу! Только на этот раз вы мне расскажите о симптомах шизофрении! – ответил доктор.

- Проще простого! – ответил Смэш и продолжил говорить. – Симптомы шизофрении бывают, как позитивные, так и негативные. Какие симптомы вас больше интересуют?

- Мы что на рынке, что торговаться вздумали? Рассказывайте, что знаете! – ответил доктор.

Смэш продолжил:

- Симптомы шизофрении, как и любого другого психоза, делятся на позитивные, психопродуктивные, и негативные, психодефицитарные. К продуктивным относят бред и расстройства мышления, галлюцинации – проявления, обычно свидетельствующие о наличие избыточной деятельности психики – наличие «отражения без объекта». В свою очередь, негативные симптомы – утрата или отсутствие нормальных реакций: снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций – снижение аффекта, скудность речи, алогия, неспособность получать удовольствие – ангедония, потеря мотивации, желание и волевого побуждения – апатия и абулия. Недавние исследования, однако, говорят о том, что, несмотря на отсутствие внешнего проявления аффекта, больные шизофренией часто способны к эмоциональным переживаниям на нормальном или даже повышенном уровне, в особенности при стрессовых или негативных событиях. Часто в группе продуктивных симптомов выделяют третью группу симптомов, так называемый синдром дезорганизации, включающий в себя хаотическую речь, хаотические мышление и поведение. Существуют и другие симптоматические классификации. Выделяют также вторичную негативную симптоматику, которая, в отличие от первичной, обусловлена непосредственно продуктивными расстройствами, например, эмоциональная отстраненность вследствие наличия у пациента параноидного бреда, побочными действиями нейролептиков, например, брадикинезией и седацией, или просто говоря депрессией. Считается, что антипичные нейролептики способны устранять эти симптомы, но, по-видимому, не устраняют первичную негативную симптоматику, являющуюся ключевым проявлением заболевания.

- Что вы знаете о классификации Шнайдера? – спросил доктор.

- Оооо… Такое чувство, что я опять на экзамене и мне задали дополнительный вопрос, - ответил Смэш.

- Шутки в сторону. Вы знаете ответ? – поинтересовался доктор.

- Обижаете, доктор, - ответил смэш и ответил. – Психиатр Курт Шнайдер перечислил основные формы психотических симптомов, которые, по его мнению, отличают шизофрению от других психотических расстройств. Это так называемые «симптомы первого ранга», или «Шнайднровские симптомы первого ранга»: бред воздействия со стороны внешних сил; вера в то, что мысли воруются кем-то из головы либо вкладываются в нее; «звучание собственных мыслей»: ощущение того, что содержание мыслей становится доступно другим людям; голоса, комментирующие мысли и поступки человека либо разговаривающие между собой. Диагностическая надежность симптомов подвергнута сомнению, но они были учтены при подборе критериев, используемых в наше время.

- Что вы имеете в виду? – уточнил доктор.

Смэш ответил:

- Диагноз становится на основании анализа жалоб пациента и его поведения. Это включает рассказ самого человека о своих переживаниях с возможным дополнением этой информации родственниками, друзьями или коллегами, с последующей клинической оценкой пациента психиатром, социальным работником, клиническим психологом либо иным специалистом в области психиатрии. При психиатрической оценке обычно проводится анализ психического статуса и составление психиатрического анамнеза. Выработанные стандартные диагностические критерии учитывают наличие определенных признаков и симптомов, их тяжесть и продолжительность. Симптомы психоза свойственны не только шизофрении. Они могут проявляться при ряде состояний, таких как биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство, пограничное состояние, шизоаффективное расстройство, передозировка психоактивных веществ, индуцированный прием наркотиков короткий психоз, например, стимуляторный психоз, симптоматика которого сходна с шизофренией, шизофреноформное расстройство. В настоящее время не существует лабораторного теста для диагностики шизофрении. Иногда при диагностике проводятся общий медицинский или неврологический осмотры для исключения соматических заболеваний, изредка приводящих к психотическим шизофреноподобным состояниям: нарушений метаболизма, системных инфекций, сифилиса, ВИЧ, эпилепсии и повреждений мозга. Бывает необходимо исключить делирий, выделяющийся наличием визуальных галлюцинаций, острым началом, флуктуациями уровня сознания, и указывающий на скрытое соматическое заболевание. Для дифференциальной диагностики желательно проводить полное медицинское обследование, включающее физикальный осмотр, клинический анализ крови, биохимическое обследование крови, в том числе исследование функции печени, почек, и щитовидной железы, анализ мочи, ЭКГ, тест на беременность, скрининг на наркотические вещества. В классификации форм шизофрении используют две системы: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, в настоящее время DSM-5, публикуемое Американской Психиатрической Ассоциацией, и Международная классификация болезней Всемирной Организацией Здравоохранения, в настоящее время МКБ-10. МКБ используется в Европейских странах, в России, на Украине, а DSM – в США и некоторых англоязычных странах мира. Критерии МКБ придают больший вес Шнейдерианским симптомам первого ранга, но на практике обе системы сильно совпадают. ВОЗ разработала инструментарий SCAN, который можно использовать в диагностике ряда психиатрических состояний, в том числе и шизофрении.

- Что вы знаете о критерии МКБ-10? – спросил доктор.

Смэш ответил и на этот вопрос:

- Согласно МКБ-10, для постановки диагноза должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков: «Эхо» мыслей, звучание собственных мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим; бред овладения, воздействия или пассивности, отчетливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; галлюцинаторные «голоса», комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела; устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны или грандиозны по содержанию. Либо должны наблюдаться, по крайней мере, два из следующих «меньших» симптомов: стойкие галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом, который может быть нестойким и полуоформленным, без отчетливо аффективного содержания; неологизмы, шперрунги, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи; кататоническое поведение, например возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; «негативные симптомы», но не обусловленные при этом депрессией или фармакотерапией, как правило, приводящие к социальному отчуждению и снижению социальных показателей; симптомы, которые могут быть выражены: апатией, речевым обеднением или сглаженностью, неадекватностью эмоциональных реакций; достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощенностью собственными переживаниями, социальным отчуждением.

- Диагностические указания? – спросил доктор.

Смэш ответил:

- При этом указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца. Состояние, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство, F23.2 с добавочным четвертым знаком, обозначающим характер расстройства, а если они впоследствии продолжаются свыше месяца, то диагноз изменяется, перекодируется, на соответствующую форму шизофрении. При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств, аффективными: маниакальных или депрессивных эпизодов, эпилептическими, при других болезнях мозга, при алкогольной или наркотической интоксикации или при синдроме отменены, диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды. Диагноз шизофрении ставится, если случай отвечает критериям маниакального эпизода F30 или депрессивного эпизода F32, но вышеперечисленные общие критерии выявляются до развития расстройства настроения. Симптом в приведенном выше списке относится только к диагнозу «простой тип шизофрении» F20.6, и требуется продолжительность наблюдения симптоматики врачом-психиатром не менее одного года.

- Что вы знаете о критерии DSM? – спросил доктор.

- Тоже что и о критерии МКБ-10. То есть все! – ответил Смэш.

- Тогда не буду вам мешать, - дополнил доктор.

- Спасибо, доктор! – сказал Смэш и продолжил говорить. – Согласно DSM-5, диагноз шизофрении ставится при удовлетворении следующих диагностических критериев: Характерные симптомы, два или более из нижеперечисленных, каждый в наличии на протяжении большей части месячного промежутка, или менее, если лечение прервало симптомы: бредовые идеи; галлюцинации; дезорганизованная речь, например, частое соскальзывание или инкогерентность; сильно дезорганизованное, от дурашливости до непредсказуемой ажитации, или кататоническое поведение; негативные симптомы, например, аволяция или уплощение эмоциональной реакции… Что вы делаете, доктор?

- Смотрю на ваши уши, - ответил доктор, который неожиданно встал и подошел к Смэшу.

- Вы подумали, что я использую наушник? – спросил Смэш.

- Возможно! Вы не замечали, что у вас необычные уши? – спросил доктор, после того, как вернулся обратно на место.

- Вы сейчас хотите поговорить о моих ушах? – поинтересовался Смэш.

- Нет! Вовсе нет! Продолжайте! Извините, что помешал вам, - ответил доктор.

- Ничего страшного. Тогда я продолжу? – спросил Смэш.

- Ага! – кивнул доктор.