ШИЗОФРЕНИК

ГЛАВА 1 (продолжение)

Смэш ответил:

- Социальная, профессиональная дисфункция: в течение существенной части времени с начала расстройства, уровень достижений в сфере работы, отношений между людьми или самообслуживания гораздо ниже, чем до начала расстройства, а если расстройство началось в детстве или подростковом возрасте – неспособность достичь ожидаемого уровня в области отношений между людьми, работы или учебы. Длительность: симптомы длятся по крайней мере полгода. Из этого полугода по крайней мере в течение одного месяца симптомы удовлетворяют критерию характерных симптомов, активная фаза, а в остальное время, остаточная и продромальная фаза, есть негативные симптомы или же по крайней мере два из симптомов критерия характерных симптомов сохраняются в стертой, ослабленной форме, например, странные убеждения или необычный чувственный опыт. Исключаются шизоаффективное расстройство и депрессивное или биполярное расстройство с психотическими признаками. Или фазы депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов нет в течение активной, или их продолжительность мала по сравнению с общей продолжительностью активной и остаточной фазы. Причина не в приеме наркотиков или лекарств и не в какой-то соматической болезни. Если больной страдал расстройством аутистического спектра или коммуникативным расстройством детского возраста, для диагностики шизофрении необходимо, чтобы выраженный бред или галлюцинации продолжались, по крайней мере, месяц или меньше в случае успешного лечения. В предыдущей версии DSM-IV, в случае, если бредовые идеи сочтены фантастическими, или галлюцинации представляли собой один голос, комментирующий текущие действия пациента или двое и более беседующих друг с другом голосов, шнайдеровские «слуховые галлюцинации первого ранга», было достаточно наличия лишь одного этого симптома из всего вышеперечисленного. В DSM-5 этот критерий был упразднен. Также было добавлено требование, чтобы, по крайней мере, один из категории характерных симптомов обязательно был бредовыми идеями, галлюцинациями или дезорганизованной речью.

- Вам известны их подтипы? – спросил доктор.

- А как же! Исторически в странах Запада сложилось подразделение шизофрении на простую, кататоническую, гебефреническую, затем – дезорганизованную, и параноидную, - ответил Смэш.

- DSM? – уточнил доктор.

Смэш ответил:

- Раннее Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, DSM-IV и DSM-IV-TR, содержало пять подтипов шизофрении: Параноидный тип – присутствуют бредовые идеи и галлюцинации, но нет расстройств мышления, дезорганизации поведения, и аффективного уплощения МКБ-9-код 295.3, МКБ-10-код F20.0. Дезорганизованный тип – в МКБ назван «гебефренической шизофренией». Характерно сочетание расстройств мышления и уплощения аффекта МКБ-9 295.1, МКБ-10 F20.1. Кататонический тип: бросающиеся в глаза психомоторные нарушения. Симптомы могут включать кататонический ступор и восковую гибкость МКБ-9 295.2, МКБ-10 F20.2. Недифференцированный тип – присутствуют психотические симптомы, но не выполняются критерии параноидного, дезорганизованного или кататонического типа МКБ-9 295.9, МКБ-10 F20.3. Остаточный тип – есть позитивные симптомы, но они слабо выражены МКБ-9 295.6, МКБ-10 F20.5. В пятом издании DSM—5 Американская психиатрическая ассоциация убрала все подтипы шизофрении из-за их «ограниченной диагностической стабильности, низкой надежности и плохой валидности». В DSM-IV подтипы шизофрении существовали «вследствие прочных клинических традиций». По мнению авторов DSM, проведенные с того времени исследования не смогли подтвердить «полезность» выделения форм шизофрении. Обзор 24 исследований с 38 «анализами», выполненными на основе изучения 28 когорт пациентов, не позволил подтвердить концепцию наличия классических форм шизофрении. Исследователи также не обнаружили различий в реакции на терапию и различий в особенностях течения при сравнении подтипов шизофрении. Вместо разделения на формы в DSM-5 введены «психопатологические дименсии», которые, по мнению авторов, должны лучше описывать гетерогенность шизофрении, и являются более полезными в клиническом отношении.

- А в МКБ? – спросил доктор.

Смэш ответил:

- В МКБ, помимо параноидной, гебефренической, кататонической, недифференцированной, остаточной, резидуальной, выделены еще подтипы: Постшизофреническая депрессия – депрессивный эпизод, возникающий после редукции шизофренической симптоматики, с возможным наличием некоторых симптомов шизофрении в ослабленной форме МКБ-10 F20.4. Простая шизофрения – развивающиеся исподволь негативные симптомы, постепенно принимающие тяжелую форму, в отсутствие истории психотических эпизодов МКБ-9 295.0, МКБ-10 F20.6. Другой тип шизофрении – включаются сенестопатическая шизофрения и шизофреноформное расстройство, психоз, БДУ МКБ-10 F20.8. Однако описания сенестопатической шизофрении в МКБ-10 не дано. В адаптированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10 в рубрику другой тип шизофрении F20.8 включаются ипохондрическая шизофрения МКБ-10 F20.8хх1, сенестопатическая шизофрения МКБ-10 F-20.8хх2, детский тип шизофрении МКБ-9 299.91, МКБ-10 F20.8хх3, атипичные формы шизофрении МКБ-9 295.81, МКБ-10 F20.8хх4, шизофрения других установленных типов МКБ-9 295.8, МКБ-10 F20.8хх8. Но все эти диагностические единицы, кроме сенестопатической шизофрении, в представленной Всемирной Организацией Здравоохранения версии МКБ-10 в 2016 году, отсутствуют и присутствуют только в модифицированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10. В МКБ-10 считаются подтипами шизотипического расстройства, коды подрубрик присутствуют только в адаптированной для Российской Федерации версии. Вам это интересно?

- Расскажите просто ради интереса? Я уже почему-то ничему не удивляюсь, - заметил доктор.

- Ладно! – сказал Смэш и ответил. – Латентная шизофрения МКБ-10 F21.1. Включаются предпсихотическая шизофрения и продромальная шизофрения. Шизофреническая реакция МКБ-10 F21.2. Псевдоневротическая шизофрения МКБ-10 F21.3. Псевдопсихопатическая шизофрения МКБ-10 F21.4. Включается пограничная шизофрения. «Бедная симптомами» шизофрения МКБ-10 F21.5. проявляется преимущественно негативной симптоматикой. Также в адаптированной для применения в Российской Федерации версии МКБ-10 есть паранойяльная шизофрения F22.82, в которую выделяют преимущественно кверулянтный, сутяжнический, эротический бред, бред изобретательства или реформаторства, а также бредовая форма дисморфофобии. Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений имеет код F22.03. Они отнесены к категории бредовые расстройства F22. Однако в оригинальной версии МКБ-10, представленной ВОЗ в 2016 году, эти понятия отсутствуют. В МКБ-11, начиная с бета-версии, вслед за Американской психиатрической ассоциацией и DSM-5, все подтипы шизофрении были удалены. В МКБ-11 выделены: 6А20.0 – шизофрения, первый эпизод; 6А20.1 – шизофрения, несколько эпизодов; 6А20.2 – шизофрения, непрерывная; 6А20.Y – другая уточненная шизофрения; 6А20.Z – шизофрения неуточненная. А также дополнительные коды для указания преобладающих симптомов 6А25: позитивные, негативные, депрессивные, маниакальные, психомоторные, когнитивные.

- Чего вы замолчали? – спросил доктор.

- Я уже ответил на ваш вопрос! – ответил Смэш.

- Я поражаюсь вами, - заметил доктор.

- С чего бы? – поинтересовался Смэш.

- Я даже не знаю, сказали ли вы правду или это просто придуманные коды?! – ответил доктор.

- А вы проверьте! – сказал Смэш.

- Обязательно проверю! – ответил доктор и дополнил. – Только потом обязательно все проверю.

- Боюсь, разочарую вас, - ответил Смэш

- С чего бы? – спросил доктор.

- Потому что я сказал все правильно! – уверенно ответил Смэш.

- Наоборот! Я восхищусь вашими знаниями. И последний на сегодня вопрос! Вам лично приходилось общаться с людьми, у которых была шизофрения? – спросил доктор.

- Хм… Я с такими людьми общаюсь каждый день. Правда, у меня был друг в детстве. Вполне нормальный и веселый парень. Но как только ему стукнуло восемнадцать лет он начал сходить с ума. Он слышал голоса. Родители его упекли в подобное заведение, в котором временно нахожусь сейчас я, - ответил Смэш.

- И что случилось потом с вашим другом? Его вылечили? – поинтересовался доктор.

- Такие люди, увы, уже не вылечиваются, - с сожалением ответил Смэш.

- Как это понимать? – спросил доктор.

- На данный момент медицина начала творить чудеса. Придумали таблетки, принимая которые все думают, что он излечился от шизофрении. Но стоит перестать их принимать и голоса вернуться вновь, - ответил Смэш.

Доктор понимал, что собеседник в какой-то степени абсолютно прав.

- Как вы считаете, из-за чего у вашего друга поехала крыша? – спросил доктор.

- Все просто. Он много курил. Не сигареты, если вы меня понимаете, - ответил Смэш.

- Понятно! На этом все! – сказал доктор и встал.

- Всего доброго, доктор! Приятно было познакомиться и побеседовать! – с улыбкой на лице ответил Смэш.

- И вам всего доброго, мистер Уолтер, - ответил доктор.

- До завтра?! – сказал Смэш.

- Непременно! – ответил доктор и ушел.

Психиатрическая больница. Кабинет доктора

- Что скажите, доктор, по поводу Уолтера Смэша? Он признался в своих преступлениях? – спросил мужчина лет сорока пяти.

- Нет, капитан! – ответил доктор.

- Он сумасшедший? – спросил капитан.

- Я пытаюсь выяснить это. Скажу по правде, с таким пациентом я встречаюсь впервые, - ответил доктор.

- Оно и не удивительно. Не каждый может у***ь и р********ь на мелкие кусочки сотни людей, - заметил капитан.

- А вы уверены, что это он сделал? – спросил доктор.

- Да! Он нам сам рассказал все в мельчайших подробностях, - ответил капитан.

- Он говорит, что пришел к вам сам и пытался помочь, - ответил доктор.

- Все так и было. Он пришел сам, к нам в участок. Но после того, как он нам все рассказал мы сразу поняли, что теперь он главный подозреваемый. Так как подобное может знать только сам убийца. Он знал даже то, что было у нас в скрытых материалах. Буквально все, - ответил капитан.

- Но он отрицает все и говорит, что этого не делал, - заметил доктор.

- А какой убийца скажет, что он убивал? – поинтересовался капитан.

- Не знаю, - ответил доктор.

- Сколько времени вам нужно, чтобы он раскололся? – спросил капитан.

- Так как я сказал, что впервые встречаюсь с подобным пациентом, то мне нужно пару недель. А там посмотрим, - ответил доктор.

- Вся надежда на вас доктор. Постарайтесь, выбить из него правду. Он должен сознаться и все вам рассказать, - сказал капитан.

- Я постараюсь, - ответил доктор.

- Тогда не буду вам мешать, - сказал капитан и пошел к выходу.

- Всего доброго капитан, - ответил доктор и наконец-то впервые за весь день расслабился в рабочем кресле за столом.

Дом доктора

- Это я шизофреник?! Кажется, я уже напился?! Да это он больной. Видите ли, он знает все. Да это всего лишь совпадения. Много людей в мире, которые знают многое. Многое?! Но не все! А этот говорит, что знает абсолютно все! Джесс! Джесс! Ты здесь? – говоирл сам с собой доктор с бутылкой виски в руках.

- Да я тут! – ответила Джессика.

- Джессика! Зачем ты умерла и оставила меня совсем одного? – спросил доктор.

- Ты опять напился! Зачем ты столько пьешь? – спросила Джессика.

- Обними меня! Мне очень холодно, - ответил доктор.

- Иди! Иди я тебя обниму, - сказал Джессика и обняла мужа.

- О Джесс! Моя любимая Джесс! Как же я скучаю, по вам, - сказал доктор.

- И мы скучаем по тебе, - ответил Джессика.

- Я все проверил! Он все сказал точно. Откуда он это все знает? Кто он, черт возьми? – спросил доктор.

- О ком ты говоришь? – поинтересовалась Джессика.

- О пациенте! Он знает ответ на любой мой вопрос, - в недоумении ответил доктор.

- На любой?! – поинтересовалась Джессика.

- Да! Я сам в шоке. Таких людей проста-на-проста не бывает, - дополнил доктор.

- Оооо… Может ты чего-то не знаешь?! – заметила Джессика и испарилась.